Jakarta – Kelancaran pembayaran klaim dari BPJS Kesehatan menjadi faktor penting untuk menjaga keberlangsungan layanan rumah sakit. Dana klaim ini berperan besar dalam menopang pelayanan kesehatan bagi jutaan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Kabar baiknya, BPJS Kesehatan menegaskan bahwa mekanisme pembayaran klaim berjalan transparan serta tepat waktu.
Kepala Humas BPJS Kesehatan, Rizzky Anugerah, memastikan hingga saat ini tidak pernah terjadi gagal bayar. Sesuai ketentuan, klaim dibayarkan maksimal 15 hari setelah dokumen dinyatakan lengkap. Bahkan, sepanjang 2024 rata-rata pembayaran klaim hanya memakan waktu 13,6 hari kalender—lebih cepat dari batas waktu yang ditetapkan.
“Kunci percepatan pencairan klaim terletak pada kelengkapan berkas yang diajukan rumah sakit. Semakin cepat dokumen lengkap, semakin cepat pula proses pencairannya,” jelas Rizzky.
Ia menerangkan, terdapat tiga kategori dalam pengajuan klaim:
- Klaim Pending, yaitu klaim yang sudah diverifikasi namun dikembalikan ke rumah sakit untuk dilengkapi. Biasanya karena bukti kurang lengkap, kesalahan pengodean diagnosis, atau perlu konfirmasi tambahan terkait legalitas dokumen.
- Klaim Dispute, yakni klaim yang sudah diverifikasi tetapi belum ada kesepakatan antar pihak. Umumnya disebabkan perbedaan pendapat soal diagnosis, prosedur medis, harga obat, status kasus dengan penyelenggara jaminan lain, hingga potensi indikasi fraud.
- Klaim Tidak Layak, yaitu klaim yang tidak memenuhi syarat teknis maupun administratif. Misalnya klaim atas layanan yang tidak dijamin Program JKN, klaim akibat penyalahgunaan, atau klaim yang diajukan melewati batas waktu enam bulan.
Untuk menjamin transparansi, seluruh proses pembayaran klaim dilakukan secara digital melalui Portal Informasi Faskes (PIF) di laman resmi BPJS Kesehatan. Melalui sistem ini, rumah sakit dapat memantau secara real time status pengajuan klaim, pencairan uang muka, utilisasi layanan, hingga penyelesaian keluhan peserta.
“Transparansi sistem keuangan dan pembayaran yang bisa dipantau secara terbuka menjadi pondasi utama penyelenggaraan Program JKN agar berjalan sesuai prinsip tata kelola yang baik,” ujar Rizzky.
Selain itu, BPJS Kesehatan juga menyalurkan Uang Muka Pelayanan (UMP) untuk membantu menjaga arus kas rumah sakit selama menunggu proses verifikasi klaim. Sepanjang 2024, dana UMP yang telah dicairkan mencapai Rp16,97 triliun. Menurut Rizzky, mekanisme ini memungkinkan rumah sakit tetap fokus memberikan layanan tanpa terbebani persoalan pendanaan.
Lebih lanjut, ia menegaskan bahwa penetapan tarif rumah sakit tidak dilakukan sepihak oleh BPJS Kesehatan, melainkan mengacu pada regulasi resmi yakni Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023. Sementara itu, pembagian jasa pelayanan di rumah sakit sepenuhnya menjadi kewenangan manajemen masing-masing, bukan BPJS Kesehatan.